勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)模板精選篇1

申請(qǐng)人：________

被申請(qǐng)人：________

申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人_______年社會(huì)保險(xiǎn)金。

3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人于________年____月____日被十堰勞務(wù)公司派遣到車(chē)身廠工作，________年____月____日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請(qǐng)人違法辭退。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。

申請(qǐng)人：

日期：

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)模板精選篇2

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資________元(自________________年____月至________________年____月止)。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____________元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)____________元。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自_______年____月至_______年____月的社會(huì)保險(xiǎn)。

事實(shí)與理由：

___________年____月，申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1____________元。進(jìn)入公司后，申請(qǐng)人即要求與公司訂立書(shū)面勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請(qǐng)人工作期間，被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的.工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過(guò)法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，________________年____月，申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿(mǎn)，并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位，此后，被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù)，被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。

綜上，被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)予支持!

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：________

_______年________月________日

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)模板精選篇3

申請(qǐng)人________，女，________年____月____日出生，漢族，現(xiàn)住海南省海口市________路________號(hào)

被申請(qǐng)人研究設(shè)計(jì)院。地址：________市________區(qū)________西________號(hào)。

法定代表人_______。

仲裁請(qǐng)求：

1、依法裁決被申請(qǐng)人辦理移轉(zhuǎn)申請(qǐng)人的人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系（養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等）手續(xù)至海口市____建筑設(shè)計(jì)院，并賠償申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失一萬(wàn)元。

2、依法裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用和律師代理費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人原系被申請(qǐng)人員工，1993年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請(qǐng)人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。_______年4月，申請(qǐng)人因事請(qǐng)假外出，正值非典高發(fā)期，被申請(qǐng)人在沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾?qǐng)人除名，致使申請(qǐng)人無(wú)法上班。至今該除名決定申請(qǐng)人也從未見(jiàn)過(guò)。由于申請(qǐng)人無(wú)除名決定，導(dǎo)致申請(qǐng)人的權(quán)利無(wú)法行使。申請(qǐng)人在外漂泊，由于沒(méi)有人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)，無(wú)單位接收，工作沒(méi)有著落，給申請(qǐng)人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。申請(qǐng)人多次要求被申請(qǐng)人辦理人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請(qǐng)人卻提出種種無(wú)理?xiàng)l件，甚至提出數(shù)萬(wàn)的高價(jià)作為交換條件，無(wú)理扣押申請(qǐng)人的人事檔案。現(xiàn)申請(qǐng)人已在________市____建筑設(shè)計(jì)院找到工作，急需辦理人事檔案及社會(huì)保險(xiǎn)的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)《勞動(dòng)法》及最高人民法院的相關(guān)司法解釋?zhuān)簧暾?qǐng)人解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，理應(yīng)及時(shí)辦理人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的`移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請(qǐng)人造成經(jīng)濟(jì)損失，也應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。為此，特提出勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)貴委裁決被申請(qǐng)人辦理移轉(zhuǎn)申請(qǐng)人的人事檔案、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系手續(xù)至海口市建筑設(shè)計(jì)院，并賠償申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失一萬(wàn)元，以保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

申請(qǐng)人：

日期：

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)模板精選篇4

申訴人：____________，女，________________年________月________日出生，住________市________區(qū)____________號(hào)。

第一被訴人：____________________股份有限公司

住所：________市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)

法定代表人：____________

第二被訴人：____________________有限責(zé)任公司

住所：________市____________街

法定代表人：____________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同；

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________________元；

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金________________元；

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金________________元；

5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)；

6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

申訴人于_______年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期________年的勞動(dòng)合同，_______年________月________日日合同期滿(mǎn)后雙方分別于_______年________月和_______日年________月又續(xù)簽了為期________年的合同，合同于_______日年________月________日到期。_______日年________日月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司____________________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、DCS操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國(guó)家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的`工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi)；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。_______日年________月，在沒(méi)有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。

為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。

申訴人：____________

_______年________月________日

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)模板精選篇5

申請(qǐng)人：張________，女，漢族，________年____月____日出生，住址：____________。電話(huà)：____________。

被申請(qǐng)人：____________有限公司，住所地：廣州市白云區(qū)。郵編：_____

法定代表人：____________，職務(wù)：____________。電話(huà)：________________。

仲裁請(qǐng)求：

1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；

2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元；

3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳________年____月____日至________年____月____日社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).

事實(shí)與理由：

_______年___月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動(dòng)服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車(chē)、特種車(chē)等。_______年__月，白云公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱(chēng)變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_______年__月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣1000元草草解決此事。________年____月____日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_______年___月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的.補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。

申請(qǐng)人：

年 月 日

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)模板精選篇6

申請(qǐng)人：________，男，________年 ____月 ____日生，漢族，身份證號(hào)碼：________________________，地址：_____________________。

被申請(qǐng)人：_____________________有限公司，地址：____________________________，法定代表人：____________，電話(huà)： ______________。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為_(kāi)_______年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的.，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。請(qǐng)求事項(xiàng)：被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人________年____月份工資（截止到辭職當(dāng)日________年____月____日），并請(qǐng)求認(rèn)定被申請(qǐng)人提出的培訓(xùn)違約金無(wú)效。事實(shí)和理由：申請(qǐng)人于________年____月到被申請(qǐng)人處工作，擔(dān)任________設(shè)計(jì)師一職，并于________年____月份第一次外出參加培訓(xùn)，當(dāng)時(shí)被申請(qǐng)人并沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂協(xié)議，沒(méi)有約定服務(wù)年限。________年____月份，申請(qǐng)人第二次參加外出培訓(xùn)，同樣被申請(qǐng)人沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂協(xié)議，沒(méi)有約定服務(wù)年限。因此，被申請(qǐng)人在沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂任何培訓(xùn)協(xié)定約定服務(wù)年限的情況下，單由被申請(qǐng)人一方提出的培訓(xùn)違約金無(wú)效，被申請(qǐng)人同樣沒(méi)有權(quán)利扣發(fā)工資作為培訓(xùn)違約金。現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求依法仲裁。

申請(qǐng)人：

日期：

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)模板精選篇7

申請(qǐng)人：李________，男，漢族，________年________月________日生，住________省________縣________________________號(hào)，身份證號(hào)：____________________________________________________________________，聯(lián)系電話(huà)：____________________________________________。

被申請(qǐng)人：廣州________________________________有限公司，地址：廣州市________區(qū)________________________________________號(hào)，法定代表人：____________，聯(lián)系電話(huà)：________________________________________。

仲裁請(qǐng)求

一、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自________年____月____日至________年____月____日期間存在勞動(dòng)關(guān)系；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽勞動(dòng)合同的二倍工資差額，計(jì)人民幣_(tái)_______________________元(_______年________月________日-_______年____月________日)；

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金，計(jì)人民幣_(tái)___________________元。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人于_______年________月________日入職被申請(qǐng)人處，任________________________________一職，工資為_(kāi)___________________月。被申請(qǐng)人于_______年________月________日無(wú)故辭退申請(qǐng)人，雙方勞動(dòng)關(guān)系終止。期間，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，未依法為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。申請(qǐng)人為維護(hù)其合法權(quán)益，委托律師向被申請(qǐng)人發(fā)函，要求出具書(shū)面《解雇/辭退通知書(shū)》并協(xié)商解決相關(guān)糾紛，被申請(qǐng)人逾期不予理會(huì)。現(xiàn)申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，尋求法律救濟(jì)，望作出公正裁決。

申請(qǐng)人：________

________________年________月________日

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)模板精選篇8

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

法定代表人：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人________________向申請(qǐng)人________________支付未簽勞動(dòng)合同補(bǔ)償金____________元。

2、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人________________向申請(qǐng)人________________支付未提前30天通知辭退補(bǔ)償金________________元。

3、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人________________向申請(qǐng)人________________支付無(wú)故辭退補(bǔ)償金____________元。

4、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人________________向申請(qǐng)人________________支付污蔑________________犯錯(cuò)誤的精神補(bǔ)償____________元，并向________________書(shū)面道歉。

事實(shí)及理由：

________年____月____日申請(qǐng)人________________到被申請(qǐng)人處上班，約定試用期2個(gè)月，工作地點(diǎn)為_(kāi)___________，從事工作為_(kāi)___________，工資按月支付，每月________________元，工資以會(huì)計(jì)微信轉(zhuǎn)賬方式發(fā)放。

申請(qǐng)人從________年____月____日上班開(kāi)始，被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同和購(gòu)買(mǎi)社保，期間申請(qǐng)人幾次詢(xún)問(wèn)，被申請(qǐng)人都以各種理由敷衍或者不予回復(fù)，直至5月7日被申請(qǐng)人實(shí)際執(zhí)行人____________書(shū)面通知要辭退申請(qǐng)人。

根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十條規(guī)定用人單位提前三十日以書(shū)面形式通知?jiǎng)趧?dòng)者本人或者額外支付勞動(dòng)者一個(gè)月工資后，可以解除勞動(dòng)合同。根據(jù)第四十七條規(guī)定濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限不滿(mǎn)六個(gè)月的'，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。根據(jù)第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿(mǎn)一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者從第二月開(kāi)始每月支付二倍的工資。根據(jù)《勞動(dòng)合同法》規(guī)定用人單位應(yīng)在30天內(nèi)給勞動(dòng)者購(gòu)買(mǎi)社保。

綜上，申請(qǐng)人________________申請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人________________向申請(qǐng)人支付辭退補(bǔ)償金共____________元，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人主張。

____________

________年________月________日

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)模板精選篇9

申請(qǐng)人：____________，男，________族，________年____月____日生，住貴州省________________________________________________組，身份證號(hào)：____________________________________________________，電話(huà)：____________________________________________，

被申請(qǐng)人：水城縣____________________煤礦

住所地：水城縣____________________________村

負(fù)責(zé)人：____________（辦公室主任）

電話(huà)：__________________________

仲裁請(qǐng)求：

一、裁令申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間解除勞動(dòng)關(guān)系。

二、1、停工留薪工資4個(gè)月___3120.67元/月=12482.68元。

2、住院期護(hù)理費(fèi)29天___104元/天=3016元。

3、住院期伙食補(bǔ)助費(fèi)29天___10元/天=290元。

4、傷殘補(bǔ)助金11個(gè)月___3120.67元/月=34327.37元。

5、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金9個(gè)月___3120.67元/月=28086.3元。

6、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金9個(gè)月___3120.67元/月=28086.3元。

共計(jì)：106288.65元

事實(shí)和理由：

一、因申請(qǐng)人不能提供原工資相關(guān)證據(jù)，故上述第一、四項(xiàng)請(qǐng)求原工資標(biāo)準(zhǔn)只能按六盤(pán)水市上年度平均工資計(jì)算。

二、申請(qǐng)人于_______年____月____日，在被申請(qǐng)人單位井下工作面工作時(shí)不慎掉入溜子將手指打傷，當(dāng)天送到六盤(pán)水市________________治療，出院時(shí)該院診斷證明書(shū)為：

1、右手示中指中節(jié)指骨骨折；

2、右手示中指血管神經(jīng)肌腱損傷；

3、右手環(huán)指末節(jié)指體缺失；

4、右手環(huán)指皮膚軟組織挫裂傷。

住院________天，康復(fù)期________天，經(jīng)被申請(qǐng)人申請(qǐng)：于_______年____月________日水城縣人力資源和社會(huì)保障局以水勞工傷認(rèn)字【________________】第____________號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷，_______年____月________日六盤(pán)水市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為_(kāi)___級(jí)傷殘。

申請(qǐng)人為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，特向貴委提出上述請(qǐng)求，希望給予支持。

申請(qǐng)人：

________年____月____日

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)模板精選篇10

申請(qǐng)人：________，男，________年________月________日生，漢族。

工作單位：________________。

用工性質(zhì)：聘任制。

住址：________________________

被申請(qǐng)人：________________

地址：________________

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。

具體如下：

1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元___18月；

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_______月；

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元___8月。

事實(shí)與理由:

__________年________月________日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的.組織下，申請(qǐng)人于年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

申請(qǐng)人：________

時(shí)間：__________年________月________日